Questionario di Gradimento del servizio Ambulatoriale

INFORMAZIONI GENERALI
PRENOTAZIONE E PREPARAZIONE
ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA E ACCESSO
ESPERIENZA CLINICO-ASSISTENZIALE
FOLLOW UP E CONTINUITA' ASSISTENZIALE
ACCESSIBILITÀ, COMFORT E INFORMAZIONI PER L’UTENTE
SODDISFAZIONE COMPLESSIVA
COMMENTI E SUGGERIMENTI
Completo

Il questionario è anonimo e ha lo scopo di raccogliere la sua opinione per contribuire al miglioramento dei servizi ambulatoriali.
La compilazione richiede solo pochi minuti.

Le chiediamo di fare riferimento all’ultima visita o prestazione ambulatoriale effettuata presso la struttura.

1. In quale specialità o reparto ha effettuato la visita / prestazione ambulatoriale?

COMPILATORE

2. Profilo del compilatore

Paziente

Familiare/caregiver

3. Sesso

Maschio

Femmina

Preferisco non specificare

4. Età

0–17 anni

18–34 anni

35–54 anni

55–74 anni

75 anni e oltre

5. Nazionalità

Italiana

Straniera – Paese UE

Straniera – Paese extra UE

Preferisco non rispondere

6. Residenza

Lombardia

Altra Regione

7. Indichi quale:

8. Titolo di studio

Nessun titolo

Licenza elementare

Licenza media

Diploma di scuola secondaria superiore

Laurea o titolo universitario

Preferisco non rispondere

9. Occupazione attuale:

Studente/studentessa

Lavoratore/lavoratrice

Senza occupazione

Pensionato/pensionata

Preferisco non rispondere

Altro (Specificare)

PRESTAZIONE E TIPOLOGIA DI ACCESSO

10. In quale trimestre è stata effettuata la visita / prestazione ambulatoriale?

1° trimestre (gennaio – marzo)

2° trimestre (aprile – giugno)

3° trimestre (luglio – settembre)

4° trimestre (ottobre – dicembre)

11. La visita / prestazione ambulatoriale è stata effettuata:

Attraverso Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

In libera professione (a pagamento)

12. Che tipo di visita / prestazione ambulatoriale ha effettuato?

Prima visita

Visita di controllo

Esame diagnostico (es. radiografia, ecografia, TAC, risonanza, ECG, spirometria)

Prelievo / esame di laboratorio

Vaccinazione / screening

Altro:

Altro (specificare):

13. Chi le ha prescritto la visita / prestazione ambulatoriale?

Medico di famiglia o pediatra di libera scelta

Medico specialista

Senza impegnativa (accesso diretto, campagna regionale)

Pronto Soccorso

Altro (specificare):

Altro

14. Perché ha scelto questa struttura?

Su indicazione del medico di famiglia / pediatra

Già in cura presso questa struttura

Scelta personale (es. su consiglio di familiare/amico, ricerche in rete, vicinanza, ecc.)

Primo posto disponibile

Altro (specificare):

Altro

Il questionario è anonimo e ha lo scopo di raccogliere la sua opinione per contribuire al miglioramento dei servizi ambulatoriali. La compilazione richiede solo pochi minuti.

Le chiediamo di fare riferimento all’ultima visita o prestazione ambulatoriale effettuata presso la struttura.

COMPILATORE

PRESTAZIONE E TIPOLOGIA DI ACCESSO

Riconoscimenti

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La compilazione richiede solo pochi minuti.